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政民互動山西省醫(yī)療保障局 山西省財政廳 國家稅務總局山西省稅務局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知
發(fā)表時間：2020-10-15 20:53
各市醫(yī)療保障局、財政局、稅務局：
為貫徹黨的十九大關于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”的決策部署，落實2020年《政府工作報告》任務要求，按照國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局《關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2020﹞24號）要求，現就做好2020年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作通知如下：
一、提高居民醫(yī)?；I資標準
?。ㄒ唬┨岣哓斦a助標準。2020年，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）人均財政補助標準提高30元，達到550元。按中央和我省財政補助政策，一般縣中央財政負擔60%，省級和市縣兩級財政各負擔20%；享受西部政策的縣中央財政負擔80%，省級和市縣兩級財政各負擔10%，市縣兩級分擔比例自行確定。各級財政補助標準為：一般縣中央補助330元、省級補助110元、市縣兩級補助不低于110元；享受西部政策的縣中央補助440元、省級補助 55元、市縣兩級補助不低于55元。市縣財政部門要按本通知要求足額安排財政補助資金，原則上應于6月底前全部到位，6月底前未到位應于8月15日前全部撥付到位。
按照《國務院關于實施支持農業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的通知》(國發(fā)〔2016〕44號)、《香港澳門臺灣居民在內地(大陸)參加社會保險暫行辦法》(人力資源社會保障部 國家醫(yī)療保障局令第41號)有關規(guī)定，對持居住證參保的參保人，個人按當地居民相同標準繳費，各級財政按當地居民相同標準給予補助。
?。ǘ┩皆黾觽€人繳費標準。2020年預收2021年度的個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年280元。
二、健全待遇保障機制
?。ㄈ┞鋵嵕用襻t(yī)保待遇保障政策。各市要用好居民醫(yī)保年度籌資新增資金，確?；踞t(yī)保待遇保障到位。鞏固住院待遇水平，城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內統(tǒng)籌基金平均支付比例保持在75%左右。2020年底前，全面取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌定額管理，開展普通門診統(tǒng)籌。落實好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。規(guī)范門診慢性病病種、準入標準，簡化認定流程。
?。ㄋ模╈柟檀蟛”ｋU保障水平。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據基本醫(yī)?；I資、大病保險運行情況，統(tǒng)籌提高大病保險籌資標準。按照晉醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞36號文件要求，全面落實大病保險各項政策和貧困人口傾斜保障政策。按照晉醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞52號文件要求，按時完成資金撥付、清算等工作，加強對承保的商業(yè)保險機構的考核，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，確保政策、資金、服務全部落實到位。同時要加強大病保險運行分析，不斷完善大病保險管理服務措施。
?。ㄎ澹┌l(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。落實落細困難群眾救助政策，分類資助特困人員、低保對象等困難群眾參加居民醫(yī)保，按標資助、人費對應，及時劃轉資助資金，確保困難群眾應保盡保。鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，探索從按病種施救逐步過渡到以高額費用為重特大疾病救助識別標準。結合救助資金籌集情況和救助對象需求，統(tǒng)籌提高年度救助限額。
三、全力打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)
(六)確保完成醫(yī)保脫貧攻堅任務。聚焦建檔立卡貧困人口，會同相關部門做好貧困人口基本醫(yī)療有保障工作，按照貧困人口動態(tài)調整信息共享機制的要求，落實新增貧困人口及時參保政策，抓實參保繳費、健全臺賬管理、同步基礎信息，做好省內異地參保核查，實行貧困人口參保、繳費、權益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口動態(tài)應保盡保。落實貧困人口省內轉診就醫(yī)享受本地待遇政策，促進“互聯網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策落地。
(七)鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成效。全面落實落細醫(yī)保脫貧攻堅政策，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保三重制度綜合保障、梯次減負功能。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測，落實新冠肺炎救治費用醫(yī)保報銷和財政補助政策。扎實做好動態(tài)醫(yī)保扶貧網上調度工作，動態(tài)跟蹤攻堅進展。配合做好脫貧攻堅普查、脫貧摘帽縣抽查、巡查督查等工作。加大貧困地區(qū)基金監(jiān)管力度，著力解決貧困人口住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。加強和規(guī)范協(xié)議管理，強化異地就醫(yī)監(jiān)管。
(八)研究醫(yī)保脫貧攻堅接續(xù)工作。嚴格落實“四不摘”要求，過渡期內，保持政策相對穩(wěn)定。對標對表脫貧攻堅成效考核和專項巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩(wěn)妥糾正不切實際的過度保障問題，確保待遇平穩(wěn)過渡。結合健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，研究醫(yī)保扶貧長效機制。
四、完善醫(yī)保支付管理
(九)加強定點醫(yī)藥機構管理。完善績效考核機制，形成基于協(xié)議管理的績效考核方案及運行機制，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，更好推進基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構的事中、事后管理工作。完善對縣級醫(yī)療集團打包付費的協(xié)議簽定、基金預付、日常監(jiān)管、年度考核清算等工作。
(十)推進醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保支付在調節(jié)醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)?；鹗褂眯实确矫娴闹匾饔谩Ｆ毡閷嵤┌床》N付費為主的多元復合式支付方式，加快推進臨汾等市開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作，加強過程管理，適應不同醫(yī)療服務特點。完善醫(yī)?？傤~管理和重大疫情醫(yī)保綜合保障機制。
(十一)加強醫(yī)保目錄管理。逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，建立談判藥品落實情況監(jiān)測機制?？刂普叻秶赓M用占比，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內支付比例的差距。
五、加強基金監(jiān)督管理
(十二)加強基金監(jiān)督檢查。按照全省2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案安排，著力加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，全年組織開展兩次醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。以醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構為重點，分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，推進基金監(jiān)管規(guī)范年建設，建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，推進規(guī)范執(zhí)法。強化基金監(jiān)管長效機制，以“兩試點一示范”為抓手，健全監(jiān)督舉報、舉報獎勵、智能監(jiān)管、綜合監(jiān)管、責任追究等措施，探索建立醫(yī)療保障信用體系，建立藥品價格和招采信用評價制度。加強對承辦大病保險商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價體系，督促指導商業(yè)保險機構提高服務效能、及時兌現待遇。
(十三)加強市級統(tǒng)籌管理。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。進一步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間待遇差距，逐步統(tǒng)一待遇保障政策，各市未經省醫(yī)保局同意，不得擅自調整待遇保障政策。
?。ㄊ模┘訌娀疬\行分析。結合新冠肺炎疫情影響，完善收支預算管理，適時調整基金預算，增強風險防范意識，健全風險預警、評估、化解機制及預案。開展基金使用績效評價，加強評價結果應用，強化支出責任和效率意識。實現數據統(tǒng)一歸口管理，做好與承辦大病保險的商業(yè)保險機構必要的信息交換，加強大病保險運行監(jiān)測分析和風險評估。
?。ㄊ澹娀痤A算執(zhí)行。堅持底線思維，建立醫(yī)?；鹗罩эL險預警機制，定期對預算執(zhí)行情況進行跟蹤和分析，加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，嚴格預算執(zhí)行，控制基金風險。準確掌握基金預算進度，及時發(fā)現基金管理中存在的問題，不斷提升預算編制和基金管理水平，提高基金使用效率。
六、加強經辦管理服務
（十六）抓好參保繳費工作。全面實施全民參保計劃，做好參保情況清查，完善參?；A信息，提升參保數據質量，強化部門協(xié)作，摸清參保底數，清理重復參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保斷保，實現應保盡保。強化部門間信息比對，篩查數據漏洞，規(guī)范填報比對標準。依托山西醫(yī)療保障信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)及醫(yī)保業(yè)務數據省級集中，實現各統(tǒng)籌區(qū)數據與省級平臺以及國家平臺實時動態(tài)更新。加大重點人群參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期。在各級地方政府統(tǒng)一組織下，壓實工作責任，強化參保征繳業(yè)務銜接協(xié)同，加強醫(yī)保、稅務部門間經辦聯系協(xié)作，有序銜接征管職責劃轉，穩(wěn)定參保繳費工作隊伍，做好參保繳費動員，提高效率和服務水平，便民高效抓好征收工作，確保年度參保籌資量化指標落實到位。加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，結合新冠疫情防控宣傳，充分調動群眾參保繳費積極性。
?。ㄊ撸┩七M一體化經辦運行。落實市級范圍內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。大力推進系統(tǒng)行風建設，深化“放管服”改革要求，按照《山西省醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單（2020版）》服務事項、樣表格式完成醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，實現經辦業(yè)務系統(tǒng)、政務服務平臺等全覆蓋，確保7月底前全面落實醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單制度。同時，要做好政策解讀，提高群眾對經辦服務清單和相關辦事指南知曉度，進一步完善經辦管理服務流程，簡化辦事程序，優(yōu)化窗口服務，推進網上辦理，方便各類人群辦理業(yè)務，提升參保群眾經辦服務體驗滿意度。完善異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理機制，嚴格落實線上備案48小時審核辦結機制，夯實全省域應用“國家醫(yī)保服務平臺APP”及“國家異地就醫(yī)備案小程序”線上備案工作基礎，確保符合條件的參保城鄉(xiāng)居民及時享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。抓好新冠肺炎疫情相關費用結算工作，確保確診和疑似病例待遇支付及時到位。
?。ㄊ耍┨嵘涋k管理服務能力。加快構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系。按照國家要求和部署建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，組建專業(yè)服務團隊，提高運行效率和服務質量。大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強隊伍建設，充實經辦力量，優(yōu)化人員專業(yè)結構，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。合理安排財政預算，保證醫(yī)療保障公共服務機構正常運轉。
?。ㄊ牛┘涌焱七M標準化和信息化建設。認真抓好15項信息業(yè)務編碼標準的信息維護工作，組建編碼標準維護團隊，建立動態(tài)維護機制，加快推動編碼測試應用工作。全力推進醫(yī)保信息化平臺建設，按照國家和省統(tǒng)一要求和標準，完成全省平臺設計和應用系統(tǒng)部署實施，保障平臺建設過渡期內現有系統(tǒng)安全平穩(wěn)運行。做好醫(yī)保電子憑證的推廣應用工作。
七、做好組織實施
(二十)加強組織保障和宣傳引導。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作關系到廣大參保群眾切身利益，要高度重視，加強組織領導，明確工作職責，積極應對疫情影響，確保任務落實，重點做好困難群眾、失業(yè)人員等人群的相關醫(yī)療保障工作。各級醫(yī)療保障部門要抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務，財政部門要確保財政補助撥付到位，稅務部門要做好居民個人繳費征收工作，各部門間要加強業(yè)務協(xié)同和信息溝通，做好宣傳引導和輿情監(jiān)測，合理引導預期，做好風險應對，重要情況及時報告。
山西省醫(yī)療保障局
山西省財政廳
國家稅務總局山西省稅務局
